電郵地址（請務必填寫正確，若在一天內未收到回信，代表報名失敗） *


電郵標題（可填寫 2018 高中職學生參與衛星科學任務報名表＿校名＿姓名） *


訊息（參加動機、過去特殊表現、其他事項等。若此欄位不夠填寫，可將內容存成 PDF 格式，與成績單合併後再上傳） *
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學生姓名 *


身分證字號（辦理旅行平安保險用） *


性別（安排住宿用） *
type="radio" name="form[element5]" value="男" /> 男
type="radio" name="form[element5]" value="女" /> 女
type="radio" name="form[element5]" value="其他（請於上方訊息欄說明）" /> 其他（請於上方訊息欄說明）

出生年／月／日 *


飲食習慣（中午便當，早晚請自理） *
type="radio" name="form[element7]" value="葷食" /> 葷食
type="radio" name="form[element7]" value="素食" /> 素食
type="radio" name="form[element7]" value="其他（請於上方訊息欄說明）" /> 其他（請於上方訊息欄說明）

就讀學校（請填全名，必須為教育部立案之高級中等學校） *


學號（識別用） *


學籍狀態（報名期間） *
type="radio" name="form[element10]" value="高一生" /> 高一生
type="radio" name="form[element10]" value="高二生" /> 高二生
type="radio" name="form[element10]" value="高三生" /> 高三生
type="radio" name="form[element10]" value="其他（如自學生、駐外人員子女等，請於上方訊息欄說明）" /> 其他（如自學生、駐外人員子女等，請於上方訊息欄說明）

聯絡住址 *


聯絡電話 *


監護人姓名 *


監護人聯絡電話 *


學期成績單（請提供 PDF 檔案格式） *


教師推薦函（請提供 PDF 檔案格式） *


低收入戶證明（檔案格式為 PDF，可不提供。低收入戶學生若獲選任務訓練免費）