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請填入以下表格(註記星號 * 者,為必填欄位),按傳送按鈕,報名資訊將自動電郵給我們,謝謝!
若發現報名資訊無法順利傳送出去,請將報名資訊直接寄到 outreach2019@spl.ss.ncu.edu.tw 電郵信箱即可。
本活動非一般營隊活動,不以玩樂為性質。對學習態度不佳者,主辦單位與承辦單位有權取消參加資格,任務訓練費用不另退費。
電郵地址(請務必填寫正確,若在一天內未收到回信,代表報名失敗)
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電郵標題(可填寫 2019 高中職學生參與衛星科學任務報名表_校名_姓名)
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訊息(參加動機、過去特殊表現、其他事項等。若此欄位不夠填寫,可將內容存成 PDF 格式,與成績單合併後再上傳)
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學生姓名
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身分證字號(辦理旅行平安保險用)
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性別(安排住宿用)
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男
女
其他(請於上方訊息欄說明)
出生年/月/日
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飲食習慣(中午便當,早晚請自理)
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葷食
素食
其他(請於上方訊息欄說明)
就讀學校(請填全名,必須為教育部立案之高級中等學校)
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學號(識別用)
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學籍狀態(報名期間)
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高一生
高二生
高三生
其他(如自學生、駐外人員子女等,請於上方訊息欄說明)
聯絡住址
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聯絡電話
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監護人姓名
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監護人聯絡電話
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學期成績單(請提供 PDF 檔案格式)
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教師推薦函(請提供 PDF 檔案格式)
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低收入戶證明(檔案格式為 PDF,可不提供。低收入戶學生若獲選任務訓練免費)
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